Ansøgning om udbetaling ved nedsat erhvervsevne og fritagelse for indbetaling

Udfyld ansøgningen elektronisk her. Sørg for at sætte tid af til at udfylde ansøgningen. Du skal have en mail adresse for at udfylde ansøgningen,
da vi sender en kopi af din ansøgning til din mail.

Du skal uploade pdf filer med følgende oplysninger:

  • kopi af dine tre sidste lønsedler før første sygedag.
  • kopi af afgørelsen om tilkendelse af ydelse fra kommunen.
  • kopi af den seneste udbetalingsspecifikation fra kommunen på den ydelse, som du eller din arbejdsgiver modtager.

Hvis du ikke er i et forløb via kommunen (fx hvis du eller din arbejdsgiver ikke modtager sygedagpenge), skal du i stedet have udfyldt en lægeattest hos din læge. Kontakt os på telefon 70 33 37 13, så vi kan hjælpe dig med det. Du kan se mere om forløbet og om, hvordan vi kan hjælpe her.

Din ansøgning underskriver du med dit NemID.

Ansøgning om udbetaling ved nedsat erhvervsevne og fritagelse for indbetaling

Om ansøgningen

Du udfylder ansøgningen via en sikker forbindelse på vores samarbejdspartner Visma Addos platform. Visma Addo har samme forpligtigelser, som vi har, ift. behandling af personfølsomme oplysninger. Læs mere om sikkerhed hos Visma Addo her.